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特种设备使用登记表登记类别:

设备基本情况

设备种类

设备类别

设备品种

产品名称

设备代码

型号(规格)

设计使用年限

设计单位名称

制造单位名称

施工单位名称

监督检验机构名称

型式试验机构名称

设备使用情况

使用单位名称

使用单位地址

使用单位统一社会信用代码

邮政编码

单位内编号

设备使用地点

投入使用日期

年  月  日

单位固定电话

安全管理员

移动电话

产权单位名称

产权单位统一社会信用代码

联系电话

设备检验情况

检验机构名称

检验类别

检验报告号编号

检验日期

检验结论

下次检验日期

  在此申明:所申报的内容真实;在使用过程中,将严格执行《中国人民共和国特种设备安全法》及相关规定,并且接受特种设备安全监督管理部门的监督管理。

     附:产品数据表

      使用单位填表人员:              日期:                                                                              (使用单位公章)

使用单位安全管理人员:            日期:                   年  月  日

说明:

      登记机关登记人员:                日期:

                                                                                (登记机关专用章)

        使用登记证编号:                                                   年    月    日

   注:本式样适用于按台(套)进行登记的特种设备。



附件列表:
1:特种设备使用登记表(空白) .docx